１年で全てを整える困難さ

写真はイメージ

　今回で６回目になる検討会では、今後の議論の進め方について事務局より説明があった。発表された資料によると、これまでの議論を整理すると、４つのテーマが問題になっているとした。

（１）周産期医療提供体制の確保について

（２）出産に係る妊婦の経済的負担の軽減について

（３）希望に応じた出産を行うための環境整備について

（４）妊娠期、産前・産後に関する支援策等について

　この４テーマについて、第７回（日時未定）以降、議論を行い、2025年（令和７）春頃にとりまとめを予定している。その後、とりまとめを踏まえ、社会保障審議会医療保険部会等において、さらに検討を行う予定。仮に保険適用化を導入する場合、出産時は現金給付と定めている現行の国民健康保険法（58条）など関連する法令の改正が必要となる。

　その上、保険点数をどのように設定するか、現在支給されている出産育児一時金をどうするのかなど課題は山積み。それらを全て解決して国民に実施を周知させる期間を考えれば、とりまとめの１年後に全て整えるのは不可能と言っていい。

濱口欣也氏（右）と前田津紀夫氏（日本産婦人科医会記者懇談会で撮影）

　この日の検討会でも　日本医師会（松本吉郎会長）の濱口欣也常任理事は「４つのテーマについて議論を深めていくことは問題ありませんが、具体的な議論をするにあたっては『各地域において全ての妊産婦が享受できるような十分な分娩供給体制を確保しなければいけない』、そして『各分娩施設におきましては安心安全な分娩環境が与えられることを念頭にあらゆる可能性を排除せず』、この論点の中にまた論点があるんです。これぐらい課題について１つ１つ十分に時間をかけて整理して議論する必要があると僕はあらためて感じました」と結論を得るまでに相当な時間が必要なことを指摘した。

　こうした状況の下、複数の関係者は「スケジュール的に無理。2026年度の導入はとりあえず延期となる」と話した。もともと分娩費用の保険適用化については2023年12月22日に閣議決定された「こども未来戦略」において2026年度を目処に導入という方向で検討するとされていた。文字通り、あくまでも「目処」であり、ゴールが明確に決められているわけではない。

　拙速な制度の導入は現場に混乱を招きかねず、「とりあえず延期」には合理性、信憑性が認められる。そして、26年度導入が先送りになったとしても、その先に導入が見通せているわけではない。保険適用化そのものに日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会などが強力に反対している現状で、実現される見通しは立っていない状況と言える。

保険適用化推進派の発言

　2024年最後の検討会も、厳しい対立が目立った。議題は１. 今後の議論の進め方等について、２. 「出産なび」についての２つ。事務局より今後の議論の進め方について報告が行われた後、保険適用化推進を求めていると見られる健康保険組合連合会（宮永俊一会長）の佐野雅宏会長代理が意見を述べた。

　「本件（周産期医療提供体制の確保）は国のインフラ整備にかかる問題ですので、社会保険医療の財源を使って事業主または被保険者が負担すべきものとは思えない部分がございますので、今後、出産費用の保険適用とは切り離して別途解決策を考えていくべきと考えております」と、体制維持と保険適用化を分離して考えることを主張。

　その上で「妊産婦の方の多様なニーズに対応していくためには出産費用だけではなくて、現状の支援、サポート、実施主体、財源を見える化した上で、途中、井上先生（井上清成弁護士）のお話もございましたけども、妊産婦の多様なニーズに応えるためにも、標準化が、保険化していくことが大変重要と考えております」と、保険適用化を求め、第５回の検討会で参考人として出席した井上清成弁護士（東京弁護士会）が示した案に全面的に賛意を示した（参照・検討会で弁護士暴論「産科医は医療安全に前のめり」）。

　日本労働組合総連合会（芳野友子会長）の松野奈津子生活福祉局次長も、佐野氏の「分離論」に賛成する。保険適用化についても「希望する人が安全、安心に子供を産み、育てることができる環境整備に向けて、産科医療の標準化と質の向上は極めて重要だと考えております。そのためにも、出産については正常分娩も含めて健康保険を適用する、いわゆる現物給付とすることが本当に必要な出産費用の見える化、ひいては安全安心な産科医療の標準化に繋がると考えております」と強力な”援護射撃”を行った。

既に待ったなしの状況

　このような保険適用推進派の意見に対して、日本産婦人科医会（石渡勇会長）の前田津紀夫副会長は佐野氏と松野氏の分離論に一定の理解を示しつつも「現状、そういう悠長なことを言っていると本当に医療機関がなくなってまいります。日医総研（日本医師会総合政策研究機構）が先日出したワーキングペーパーでですね、全国の産科施設の４割がここ２年で赤字経営をしています。４割ですよ。2022年度から2023年度でその赤字幅が増えております。ですから、また新しく会議体をつくって地域の周産期医療体制の確保なんてことをこれから論じる余裕は絶対に残っていません」と力を込めた。

　さらに「保険化ということが新聞の見出しに出る度に『やめる』と言い出す仲間がいます。そうした中でどうして安全な医療供給体制が整備できますか。そんな会議が３年後、４年後に何かをやってくれたとしても、その頃には潰れてしまっています。自治体によっては産科医療機関に対して、500万、1000万出している市があるんです。群馬県にございます。そういった医療機関が減っているところは自治体が危機感を持っています。それを国の会議体が、機関が危機感をもたずにどうするんでしょうかと、私は常々思っています」と、周産期医療体制の維持は既に待ったなしの状況になっていることを強調した。

写真はイメージ

　保険適用化に関しても、出産の現場を説明して反対する。実際の出産では助産師の果たす役割が大きい点に触れて「保険の議論になった時に助産師さんの活躍をどのように（保険）点数で評価するのか…ほとんどタスクシェアを、あるいはタスクシフトをしていると言っていいぐらいです。分娩費の多くは助産師さんの活躍によってなされています。ですから単純に保険化できるわけではなく、現物給付と簡単におっしゃるけれども、そんな簡単な現場ではないんです」と話した。

　また、分娩、出産は状況によって提供すべきサービスを適宜変更せざるを得なくなる場合が多く、それに伴い費用が発生する可能性が出てくるため、通常の医療とは異なる事情があることを説明。「それをなぜ現物給付化できるか分かりませんし、そういう議論があること自体が不思議で仕方がありません。お産の現場は、療養給付と全く別の概念で考えていただかないといけません。…妊婦さんの負担を軽減するためには何か違う策があるはずです。出産育児一時金を上げるもよし、佐野構成員がおっしゃったように保険財源は保ちませんから、違う議論、違う財源を議論してもよし、ただ、少なくとも保険化ではないでしょう、というのが我々の意見です」と語気を強めた。

あらためて感じる溝の深さ

　保険適用化と周産期医療提供体制の確保の分離論と一体論が正面からぶつかり合い、その上で保険適用化への賛否も分かれるという状況。事務局が示した４つのテーマを議論する以前にその部分に決着をつけなければ前に進んでいかない。

　今回の議題の１つ「 今後の議論の進め方等について」は、内容ではなく手続き論。議論の入口で分離論と一体論で対立し、さらに４つのテーマを話す上で不可欠の保険適用化も厳しい言葉の応酬であらためて溝の深さを感じさせるものとなった。

　この状況で2025年春の取りまとめから１年後の実施は常識的に考えて不可能とは言わないまでも、相当な困難が伴うと思われる。2026年度を目処に実施という閣議決定された保険適用化は、この日の議論から見ても、前述の関係者が言ったように先送りは確実と思わされるものとなった。

「安全に前のめり」発言の井上弁護士

写真はイメージ

　井上弁護士は第５回「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」（厚生労働省保険局）に参考人として出席し、持論を述べている。その際に提出された資料は「出産費用の保険適用に関する法的論点の整理について」というものであった。

　その内容は多岐に渡るが、中心的な主張は分娩費用の保険適用化（現物給付化、現行は一時金という形の現金給付化）を推し進めるべきというもの。現物給付化の趣旨は、国民の経済的負担の軽減、給付の安全の確保、給付の標準化にあるとし、複数の「標準的な現物給付」を設定して多様化するニーズに応じるものとする。

　産婦人科医などが主張する保険適用化によって医療供給体制が崩壊することはないとし、現在の周産期医療体制の崩壊の兆しは「少子化、地方過疎、高価格化（高コスト化）、医療安全原理主義の浸透などの他の原因に基づくものである」としている（以上、井上弁護士提出の資料・出産費用の保険適用に関する法的論点の整理について から）。

　この流れの中で「ただ、バランスを見ますと産科は医療安全にかなり前のめっていすぎるというふうに私自身は判断しまして、むしろ、他の診療科と同様な医療安全にしたらどうかと。つまり、医療安全が絶対的にいいと、いうわけではないと。」という発言がなされ、産婦人科医サイドの反発を招いたことは以前に紹介した（参照・検討会で弁護士暴論「産科医は医療安全に前のめり」）。

井上弁護士の立場の説明

　井上弁護士が保険適用化について推進する考えを有し、それを検討会で披瀝するのは自由。ただし、特定の組織・個人や、依頼人の利益を代表して論ずるであれば、その旨ははっきりと示さなければならない。検討会の出席者（構成員）に対して、法曹として中立的な立場であるかのように登場しながら、実際は特定の組織や依頼人の利益に繋がる主張をしていたとすると、出席者の判断を特定の組織・個人や依頼人の利益になる方向へと誘導することになり、結果として行政の判断を誤らせかねない。

　この日、井上弁護士がどのような立場で参加していたかは、前述の提出した資料の中で「病院顧問、病院代理人を務める傍ら、医療法務に関する講演会、個別病院の研修会、論文執筆などの活動に従事」との説明がなされている。実際に同弁護士は「皆さんとしては弁護士が何で（出席しているの）だと思われるかもしれませんので、自己紹介を補足させていただきます。私自身は病院とかクリニック、通称『医療側の弁護士』でございます」として、厚労省社会保障審議会医療保険部会専門委員として出産育児一時金の問題に関わったことがあることを明らかにした上で、「弁護士なので医療事故を扱いますし、医療安全の問題を、日本医療安全学会の問題などをずっとやっておりますが、助産の関係につきまして、正直、医療安全についての活動という点で、普通の平準化された基準となるものがちょっと薄いというのが私の認識だったので、助産部会を開催して、助産部会長ということでやっております」と説明した。

　要は医療法務に詳しく、出産育児一時金の問題にも関わり、助産の安全に関する部会を開催している弁護士の立場として参加しているというのである。ここまでの説明を聞けば、誰しもが医療法務に詳しい弁護士の知見を活用して意見を述べていると判断するであろうし、政治的思惑のない、中立的な立場からの発信と受け止めるのは間違いない。

　しかし、井上弁護士は重要な点について説明していない。

任意団体「出産ケア政策会議」との関係

　井上弁護士は任意団体の出産ケア政策会議（以下、同会議、古宇田千恵代表）との繋がりが確認できる。同会議はＨＰ上で「ＬＭＣ制度実現に向けたママのねプロジェクトを展開しています。」と明らかにしている。ＬＭＣ（Lead Maternity Carer ）とは「妊娠から出産・産後にかけて継続してケアを提供する助産師や産科医で、ニュージーランドのマタニティケア制度をモデルにしています。具体的には、妊娠初期からの妊婦健診、陣痛中の付き添い、お産の介助、産後のケアを、女性のニーズに合わせて行います。」というもので、同会議ではＬＭＣ助産師の育成やＬＭＣ制度の実現等を目指すとしている（以上、出産ケア政策会議公式サイトから）。

　同会議は2023年４月27日に、当時の加藤勝信厚労大臣に対して「正常分娩を保険適用の対象とする『出産保険』制度の創設を求める提言」を提出している。

　2024年７月24日には元厚生労働副大臣で、自民党政務調査会社会保障制度調査会 こどもまんなか保健医療の実現に関するプロジェクトチームの座長である橋本岳氏に「正常分娩を保険適用の対象とする『出産保険』制度の創設を求める提言（第２弾）」を提出。この時は古宇田千恵代表と同会議の顧問である井上氏の連名での提出となった（出産ケア政策会議・正常分娩を保険適用の対象とする『出産保険』制度の創設を求める提言）。

　さらに９月19日に橋本岳氏に、同25日には宮崎政久厚労副大臣に「正常分娩を保険適用の対象とする『出産保険』制度の創設を求める提言（第３弾）」を提出。この時も古宇田代表と顧問の井上氏との連名であった（同・出産費用の保険適用に関する提言書第３弾を自民党プロジェクトチームに提出しました、出産費用の保険適用に関する提言書第３弾を厚生労働副大臣に提出しました）。

　さらに、井上弁護士は同会議が主催し、12月16日開催予定の講演会「出産の保険化にともなう助産所の経営改善と新規開業のノウハウ」に出席予定とされている（同・講演会「出産の保険化にともなう助産所の経営改善と新規開業のノウハウ」の申込受付を開始しました）。

　第３回の検討会で厚労省の佐藤保険局保険課長が「『こども未来戦略』におきましては、2026年度を目途に出産費用の保険適用の導入を含め、出産に関する支援策のさらなる強化について検討を進めると閣議決定がされております。それを踏まえて、この検討会において検討策を議論していただいているところでございますけれども、もちろん現時点で政府において、その結論、方向性も含めてでありますけれども、決まった方針はございません」と明言しているにもかかわらず（参照・妊産婦の支援策検討会 新政権下で13日再開）、「出産の保険化にともなう助産所の経営改善と新規開業のノウハウ」という保険適用化を前提、少なくとも既定路線であるとする講演会を実施すること自体、信じ難い。

　その講演会の講師として出演するとされる井上弁護士が、そのような立場を明らかにせず、医療法務に詳しい法曹という立場だけを説明して、検討会で保険適用化の旗振り役となることは、検討会の行方そのものを恣意的な方向へと向かわせかねない危険を孕んでいるように思う。

弁護士職務基本規程

　井上弁護士は提言の中で出産ケア政策会議の顧問という肩書きが付されている。これは同会議と契約関係にあり、同会議は依頼人、クライアントであると言っていい。そうであれば、弁護士職務基本規程21条に従い、依頼人の利益を実現するように努めなければならない。

【弁護士職務基本規程21条】

弁護士は、良心に従い、依頼者の権利及び正当な利益を実現するように努める。

出産ケア政策会議HPから、右が井上弁護士

　同弁護士としては、検討会で保険適用化を推進するように話すことは、依頼者である同会議の権利及び正当な利益を実現することである。もし、個人の信条が保険適用化すべきではないというものであり、それに従って保険適用化を阻止する言論をするとしたら、それは依頼者の権利及び正当な利益を害する行為となるため、職務を行い得ないと思われる。

【弁護士職務基本規程28条】

弁護士は、前条に規定するもののほか、次の各号のいずれかに該当する事件については、その職務を行ってはならない。…

３　依頼者の利益と他の依頼者の利益が相反する事件

　少なくとも外観を見る限り、同弁護士は検討会において自らの依頼者の権利及び利益に沿った言動をしている。検討会出席者においては、同弁護士が中立的立場で語ったと理解し、依頼人の利益のために語っているなどとは考えないであろう。それが今後の周産期医療体制全体に影響を及ぼすであろう会議において適切と言えるか、大いに疑問が残る。

　その点を確認すべく、当サイトでは検討会を主催する厚労省保険局に直接、問い合わせた。

（後編へ続く）