保険適用化＋現金給付

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　発表された議論の整理においては、以下の点が示された。重要な点を抜粋する。

★保険適用化：現行の出産育児一時金に代えて、保険診療以外の分娩対応に要する費用について、全国一律の水準で保険者から分娩取扱施設に対して直接支給することにより、現物給付化を図るべきである。

★妊婦の負担ゼロ：出産独自の給付類型を設けた上で、妊婦に負担を求めず、設定した費用の10割を保険給付とするべきである。

★施設の体制・役割により加算：分娩１件当たりの基本単価を国が設定した上で、手厚い人員体制を講じている場合やハイリスク妊婦を積極的に受け入れる体制を整備している場合など、施設の体制・役割等を評価して基本単価に加算を設けることが適当である。

★新たな現金給付：新たな給付体系において、分娩１件当たりの基本単価とは別に、全ての妊婦を対象とした現金給付を設けることが適当である。

★新給付体系への移行時期：当分の間、施設単位で現行の出産育児一時金の仕組みも併存し、可能な施設から新制度に移行していくことが適当である（以上、厚生労働省・社会保障審議会医療保険部会における議論の整理）。

　従来の現金給付（出産育児一時金＝現行50万円）から、保険適用による現物給付の新給付体系へと移行するが、新たな現金給付を加えたことで旧給付体系の利点も引き継ぐことになる。これは帝王切開する場合や個室利用などの場合には妊産婦の自己負担が発生するため、その軽減が目的とされる。

　また、施設の体制・役割による加算をすべきとしており、このことで一律になる保険料給付によって構造的に赤字が予想される手厚い人員体制を講じている施設などを救済を意図した措置といえる。

　そして、新給付体系は可能な施設から移行していくことになり、当分の間は現行制度の仕組みと併存することになる。実施は2027年度からと見られる。

そもそもの目的は少子化対策

　今後は、現金給付の額に注目が集まる。もっとも従来の出産育児一時金でカバーされていた部分の多くを現物給付化するため、現行の出産育児一時金の50万円からは大幅な減少が予想される。

　議論の整理を見ると現金給付を一部とはいえ維持し、また可能な施設から移行、施設によって加算をするなどの措置をとる見通し。それだけ配慮するのであれば、そもそも新体系に移行する必要があるのか、現金給付額を通常の物価水準の上昇に合わせて自動的に上昇させるシステムでも妊産婦の負担は軽減できたのではないかという疑問が残る。

　また、妊産婦の支援のための給付体系移行という趣旨は理解できても、分娩費用の保険適用化はそもそも岸田内閣で閣議決定されたもので、その目的は少子化対策にあった（こども未来戦略 2023年、p15）。しかし、11回行われた「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」では、保険適用化が少子化対策になる理由、データは一度も示されなかった。

　妊産婦の負担を減らすことは少子化対策にはマイナスにならないことは確かであるが、直ちに出生率上昇、少子化解消に寄与するかまでは見通せない。仮に新給付体系導入で地域の周産期医療体制が先細りになった場合、「お産難民」の誕生等で、結果として出生率のさらなる低下に繋がらないとは言えない。

　その点、議論の整理の中で「地域の周産期医療提供体制の確保を前提としつつ、」と明記されているが、その点を重視するなら、給付体系を変えるリスクを負う必要があるのかというのは多くの関係者が抱く疑問であろう。

　結局、閣議決定されたために「できません」とは言えず、現場の反対を押し切って保険適用化を実現したものの、現場の反発を抑えるために様々な留保をつけたように見えてしまう。

周産期医療体制の維持

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　出産費用の保険適用化については「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」で議論が重ねられ、さらに社会保障審議会でも議論が続けられた。保険適用化に反対する日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会と、あくまでも導入を目指す健康保険組合連合会や連合（日本労働組合総連合会）の意見が対立していた。

　双方の接点が見出せないまま暗礁に乗り上げた形になっていたが、12月４日の社会保障審議会で厚労省は分娩費用の保険適用化を提案。さらに12日の同審議会では妊婦本人に対する現金給付を提案していた。

　今後は新たな体系での現金給付の具体的な金額や、手厚い人員体制を講じている施設などへの加算がどの程度になるかが焦点となるとみられる。そのことは、当然、世界で最も安全とされる日本の地域の周産期医療体制が揺らがないことが前提となる。

現金給付から現物給付（保険適用）を提案

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　４日午前９時30分に始まった審議会で、厚労省の佐藤保険課長が「医療保険制度における出産に対する支援の強化について」議論すべき点の説明が行われた。その中で「御議論いただきたい点（１）」の中で以下の部分が示された。

• ○前回、出産に対する給付体系の見直しについて様々なご議論をいただいた中で、

…

・現行の出産育児一時金に代えて現物給付化するべき

・給付水準は全国一律とし、データに基づき検証・見直しを行う仕組みとすべき

…

　という点については、多くの委員から同旨の意見があり、方向性としては概ね一致しているのではないか（厚労省第206回社会保障審議会医療保険部会資料１・医療保険制度における出産に対する支援の強化について p5）

　現在の分娩費用に対しては、出産育児一時金（50万円）という現”金”給付で行われているものを、現”物”給付化、すなわち保険適用化すべきということは、多くの委員の意見から方向性は一致している、というのである。

　この部分が「厚生労働省は４日の社会保障審議会（厚労相の諮問機関）の医療保険部会で、出産にかかる費用の無償化に向け、分娩費用に公的医療保険を適用し、全国一律の公定価格を定める案を提示した。」（讀賣新聞オンライン・出産無償化へ「分娩費用」を全額公的保険で、全国一律の「公定価格」定める案提示…実施は27年度以降の見通し）という形で一斉にメディアで報じられた。

　これまで日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会では分娩費用の保険適用化には反対の立場を明確にしていた。前回11月20日に行われた審議会で石渡会長は「拙速に分娩費用の保険化、無償化の制度を変更することによって、改善はおろか、さらなる悪化が起これば、一気に周産期医療供給体制は崩壊」しかねないことを理由に、「2030年度まで…少なくとも令和８年度を目処にするのではなくて、分娩費用等無償化、あるいは保険化の議論については延期してはいかがか」と保険化の議論そのものを延期するように求めた（参照・分娩費用の保険化議論 2030年度まで延期を提案）。

　また、日本産科婦人科学会の亀井良政常任理事は「施設の人員体制、地域間の格差も考慮して、議論を進めていただきたいと思います。拙速な結論を出すことがないようにお願いします」としていたが、厚労省からの提案は上記のように「現行の出産育児一時金に代えて現物給付化」「給付水準は全国一律」というものであった。

再度の議論の延期を求める

　こうした状況で、この日の審議会で石渡会長は「一次機関（産科医院・助産院・診療所等、低リスク妊婦を主に担当する医療機関）の分娩からの撤退が続く中、拙速に、分娩費用の保険化・無償化による制度に変更することにより、 改善はおろか、さらなる悪化が起これば、一気に周産期医療供給体制は崩壊してお産難民の多い地方は一気に（少子化が）加速し、地方そのものが消滅してしまいます。 こういう制度の実施については慎重に議論をしていく必要があると思いますし、見直しと延期を強く求めるものであります」と前回同様の主張を行った。

　その上で「2030 年までの医療 DX完全実装および地域医療構想確立まで、少なくとも令和８年度を目処にするのではなく、分娩費用等無償化保険化議論については結論を出すのを延期してはいかがでしょうか。十分な議論がないなか、実施時期が性急で十分な検証がなされていません。また、財源確保の見通しも不明瞭です」と再度、保険化等の議論の延期を求めた。

　さらに、「 一次施設であっても手厚い人員体制を敷いているところや、 ハイリスク妊婦等の積極的な対応を行う施設などでは、他施設より高く評価されるような仕組みを、ぜひ導入いただきたいと思います。…具体的にどのような体制・役割を評価していくかは、現場の実態に即した検討が必要であると思います」と、保険課長が提案する「全国一律の給付水準」に反発した。

「甚だしい不快感、不信感」

　続いて意見を述べた日本産科婦人科学会の亀井常任理事は、この日の厚労省からの提案内容が事前に一部メディアに報道されたこと、厚労省によるリークが疑われることについて「甚だしい不快感、不信感を持っております」と話した。

　それに続けて「今回の『出産に対する支援強化』の内容につきましては、未だ何も我々学会としては同意していないということを最初に明言しておきたいと思います。もう一度申し上げますが同意はしてございません」と、厚労省サイドを牽制した。

　「標準的な分娩の経過」を定義することは難しいとする前回の発言に厚労省が同意したことを感謝しつつも「個々の分娩の内容に着目することなく『何とかして経腟分娩できるようにしてあげよう』という我々の普段の努力に対する配慮があまりあるように思えません。内容が分からないから一律、しかも、包括的に基本的な価格設定をしてしまうという厚生労働省の論理は極めて乱暴で、到底受け入れることは難しいものだと思います」とした上で、「このような論理が通ることがあれば、我々産科医療の現場では『分娩進行の管理など、働いていても大して評価されないかもしれない。だったら早々に帝王切開をしてしまおうじゃないか』といった意見も出てくるかと危惧しております。これが妊産婦さんにとって有益なこととは、私には思えません」と強い口調で話した。

来年の通常国会に法案提出は可能か

亀井常任理事（2024年12月撮影・松田隆）

　今回、一部報道が審議会の内容を事前に報じたのは、厚労省から情報が漏れたと考えられる。「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」が続いていた2024年８月13日には讀賣新聞が「医療機関に支払われる診療報酬を原則として「50万円以内」とする方向で検討に入った」と報じ、日本産婦人科医会などが態度を硬化させた（讀賣新聞オンライン・出産診療報酬「50万円以内」、妊婦は自己負担ゼロ・現行一時金との差額支給も…政府検討）。

　今回も同様のリークと考えられる事態であり、しかも、日本産婦人科医会などの求めに十分に応えていないこともあり、反発を強めているものと思われる。

　今回、審議会の前日３日になされた報道では「早ければ来年の通常国会に関連法案を提出する方針で、詳細な制度設計を詰め、実施は2027年度以降となる見通し」とされていた（讀賣新聞オンライン・出産無償化へ、分娩費用は全額保険案…出産後の「お祝い膳」やエステなどは原則自己負担に）。

　この日の産婦人科医サイドの反応からすると、そう簡単にはいかないとみられる。

（ＳＮＳ関連投稿⇨ Ｘ ）

一次施設維持の観点から検討望む

石渡勇会長（撮影・松田隆）

　この日の審議会の議題の１つである「医療保険制度における出産に対する支援の強化について」は給付方式の在り方と給付内容を議論するという、保険適用化の核心部分を話し合う場となった。

　口火を切った石渡会長は、過去に10回行われた「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」での議論も踏まえ、日本産婦人科医会としての立場を明確にした。すなわち、少子化の進行で全国の47％の分娩を担っている一次施設（産科医院・助産院・診療所等、低リスク妊婦を主に担当する医療機関）の分娩数が減少する厳しい状況であることから、施設の維持の観点からの検討を強調するものである。

　まず、給付方式については「新たな制度においても、それぞれの施設の経営上の自由度が確保されるような硬直的でない、緩やかな評価の仕組みが必要。…病院経営ができることを前提として、なるべくシンプルな形で分娩を一件やったらいくらぐらい支払われるという形がいいのではないか。…その際、一次施設であっても、手厚い人員体制をひいているところや、社会的なリスクを持っている妊産婦等の積極的な対応を行う施設などには、他の施設より高く評価される仕組みも検討していただきたい」と述べた。

　また、給付内容については、一次施設には公的な助成はなく純粋に企業努力でのみ経営していることから「ローリスクの妊婦を中心に対応する施設でも経営を維持するよう、現在の出産（育児）一時金よりも上乗せした給付をお願いしたい。…したがって一次施設に配慮した給付水準としていただくことを強く要望する。また、少子化がより早いスピードで進行している地方の一次施設、地域で分娩を続けていく将来の見通しを描けずにいる。都市部だけ優遇するのではなく、お産難民がこれ以上発生しないように、地域で頑張っている先生たちが希望を捨てずに分娩を続けられるように、全国一律でなるべく高い水準の設定をお願いしたい」とした。

　さらに「このままでは周産期医療供給体制は崩壊していく危険がある。今後の少子化のさらなる進行や、物価・賃金の上昇を見据え、給付水準については柔軟な見直しを行う仕組みを導入していただきたい」と話した。

　話している内容からは、現在の出産育児一次金の仕組みを維持して現行の50万円を必要に応じて上昇させることができる方式を望んでいるように受け取れる。その中で妊産婦の実質的な負担をゼロにできるという考えがあるものと思われる。

保険化の議論の延期を提案

　石渡会長はさらに2023年に岸田内閣で閣議決定された「2026年度を目途に出産費用（正常分娩）の保険適用の導入」（こども未来戦略, p15）について「新たな地域医療構想等に関する検討会での議論も進んでいる。2030年度までの医療DX完全実装、および地域医療構想確立まで、少なくとも令和８年度を目処にするのではなくて、分娩費用等無償化、あるいは保険化の議論については延期してはいかがか」と訴えた。

　その理由として「拙速に分娩費用の保険化、無償化の制度を変更することによって、改善はおろか、さらなる悪化が起これば、一気に周産期医療供給体制は崩壊」しかねないことを挙げた。

　その上で「人口減少あるいは少子化対策は、国の存亡に関わる最も深刻な問題。まずは出生数の加速度的な減少を食い止め、少しでも好転する施策が必要である。このような緊急事態には保険という対応だけではなく、新たな税、たとえば妊娠出産育児支援のための税の導入を含めた制度の創設をお願いしたい。国民は人口減少を国の存亡の危機と感じている。保険財源だけではなく新たな財源も考えていただきたい」とまとめた。

　同会長が言及した「新たな地域医療構想等に関する検討会」は、2024年12月まで15回行われ、医療提供体制の目指すべき方向性として地域における必要な医療提供の維持を掲げている。具体的には「人口減少により医療従事者の不足が顕著となっていく中で、医療ＤＸ、タスクシフト・シェア等の推進により、生産性の向上を図り、地域で不可欠な医療機能を維持することが求められる」と明記された（新たな地域医療構想等に関する検討会・新たな地域医療構想に関するとりまとめ p6）。

　こうした方向性が定まっているにもかかわらず、保険適用化を強行して地方の産婦人科の一次施設が次々と閉院するようなことが発生してはならないという考えに立っているものと思われる。

標準的な出産費用…「さっぱりわからない」

　一方、保険者の側では閣議決定通りの保険適用化を進めたい意向を明確にした。全国健康保険協会の北川博康理事長、健康保険組合連合会の佐野雅宏会長代理の両臨時委員は、従来の現金給付（出産育児一時金）から現物給付（保険適用）への変更を求めた。また、給付内容については全国一律にすべきとした。

　その上で産科医療機関の維持については「重要な課題ではあるが、国としての体制の問題としてとらえるべきであって、出産に対する給付体制の見直しとは切り離して保険料財源によるのではなくて、税財源も含めて別途解決策を考えるべき」（佐野氏）とした。

　こうして医療機関と保険者の間で180度異なる主張がなされ、その対立の構図が続く中、４か月後に保険適用を開始というのは技術的にも困難が予想される。たとえば、保険者サイドが持ち出している「標準的な出産費用」という考えについて、日本産科婦人科学会の亀井良政常任理事は「われわれアカデミアにとって何が標準的なのか、さっぱりわからない、未だにわかりません。入院から分娩に至るまでの時間の経過が、わずか２時間で生まれる方もおれば、３、４日もかかる方もあり、非常にばらつきが多くて正規分布をたどりません。…そういった中で標準的な出産費用の定義といっても何も出てきません。そういったことに関して我々は非常に疑問を感じておりまして…」と発言した。

　ベースとなる部分で見解の隔たりがある中、残り４か月で厚労省が医療現場も保険者も、妊産婦も納得のいくシステムが構築できるかは疑問が残る。こうした点を考慮してか、既に一部メディアは今年５月の時点で、2026年度の保険適用化は困難と報じている（朝日新聞電子版・出産費用、無償化へ　厚労省方針、26年度の保険適用は困難の見通し、2025年12月１日閲覧）。

　このような点を考慮すると、石渡会長の提案した2030年度まで議論延期は、その延期される年度はともかく、一定の説得力を発揮しそうである。

便乗値上げ？

　ここで１点だけ、筆者の見解を述べておきたい。この問題の取材を続ける中、保険者サイドの主張に疑問を感じる部分がある。それは保険適用化の理由として、出産育児一時金の増額に合わせて出産費用も値上がりしており両者が強く連動している、より直截的に申せば、医療機関が“便乗値上げ”をしているかのように語られる点である。

　この日の審議会でも「給付方式のあり方は出産費用が年々、上昇している現状を考えますと、出産育児一時金を引き上げて対応するこれまでの手法、すなわち現金給付では限界がある」（佐野氏）、「給付については、出産育児一時金の増額後、直ちに出産費用が増額したという点についてとか…妊婦さんの納得感を得づらいという現状を聞いておりますことから、これまでの現金給付のあり方から、現物給付変更していくというのが一つの考えとして保険者としても支持したいと考えております」（北川氏）という発言が出ていた。

　これらは恣意的な発言であるように思う。確かに実際の正常分娩の平均出産費用は2020年度（令和２）が46万7000円であり、それが2024年度（令和６）には52万円となっている（全施設、出産育児一時金の直接支払制度の請求データより厚生労働省保険局にて算出、審議会資料から）。そして2023年度（令和５）に出産育児一時金が従来の42万円から50万円に増額されている。

　2020年度の平均出産費用を100とすれば、2024年度は111.3となる。一方で、単純な比較はできないが、2020年を100とする消費者物価指数（総合指数）は2024年12月で110.7である（総務省・2020年基準消費者物価指数 全国 2025年10月分）。分娩にかかる費用だけが突出して上昇しているわけでないのは、この点からも明らかであろう。

　分娩数が大きく減少している点も考慮しなければならない。2020年の出生数は84万835人であったものが2024年は68万6061人と、81.6％となっている（厚労省・令和2年（2020）人口動態統計（確定数）の概況及び、令和6年(2024)人口動態統計月報年計（概数）の概況）。分娩には安全確保のため夜間も人員を待機させる必要がある。机上の計算ではあるが、たとえば2020年には５人の妊産婦が入院する中、１人の看護師を待機させていたとすると、2024年には４人の妊産婦に１人の看護師となる。妊産婦が減ったから待機させる看護師を減らそう、ゼロにしようとはできない。

　５人で支えていたものが４人になるのであれば、個々の費用負担は自ずと高くなる。こうした経済の原則の下で医療機関の経営が行われていることを考慮すれば、”便乗値上げ”と同様の言い方をするのはあまりに現場に対する理解がないと言わざるを得ない。

失敗が予想される社会実験

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　市場が小さくなれば供給先が淘汰され、寡占化が進むのは経済の原則の１つではあるが、国民の生命に直結する医療機関を民間の企業と同様の原則の下に置けば、最後にそのリスクを負うのは国民、直接的には妊産婦である。

　保険適用化によって一次施設が次々と閉院になれば、地域で”お産難民”が増加することは避けられない。前述の石渡会長は「失敗が予想されるような社会実験はできない」と語った。

　出産費用の無償化という耳触りのいい言葉に惹かれ、安易な制度変更をした時に誰がその危険を背負うことになるか、われわれ国民は真剣に考えなくてはならない。

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危機迫る地域の産科医療機関

日本産婦人科医会の石渡会長（資料写真、撮影・松田隆）

　厚労省では出産時にかかる標準的な費用について自己負担をなくす方針を明らかにしているが、どのような仕組みで行うのかは決まっていない。過去に10回行われた「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」での議論を踏まえ、医療保険制度における出産に対する支援の強化については、社会保障審議会で議論される。

　分娩費用の保険適用化については2026年度をめどに導入すると閣議決定されている（2023年12月22日、こども未来戦略）。ところが日本産婦人科医会（石渡勇会長）などが保険適用化によって多くの産科医療機関の経営が成り立たなくなり、地域の周産期医療体制の崩壊に繋がりかねないとして反対している。導入を目指す保険組合関係者、連合（日本労働組合総連合会）などと意見の対立が目立ち、検討会においては「今後、社会保障審議会医療保険部会をはじめとする各種審議会等において具体的な制度改正等に係る詳細な検討が行われる際の礎とすべく…」議論の整理が行われた（厚労省 妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会：妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会 議論の整理）。

　こうして始まった23日の第201回社会保障審議会医療保険部会は、検討会の延長線上という様相となった。

　日本産婦人科医会の石渡会長は、産科医療機関の実情を説明した。「地域で安心して安全に出産できる環境を支えているのは、それぞれの地域の一次施設（産科クリニック等）です。一次施設が機能しなくなれば、お産をする場所がない、いわゆるお産難民が今以上に生まれます。妊婦健診にも産後ケアにも支障が生じます。国民にとっても妊婦さんにとっても良いことではありません。しかしながら、少子化や昨今の物価高騰を背景に一次施設は極めて厳しい運営状況に置かれています。…それぞれの地域で一次施設に引き続き地域の安全、安心な周産期医療体制を担っていってもらいたいと思っています。今後の出産に関する制度を考えるにあたって、何よりも一次施設を守るという観点から検討を進めていただきたいと思っております」と意見を述べた。

　産科医サイドでは無償化については異論はないものの、どのような形で無償化させるかについては今後の医療機関の存続に関わるため、保険適用化には賛成できないのは明らかである。これに対して、健康保険組合連合会の佐野雅宏会長代理は「（一次施設の維持は）国としての体制の問題としてとらえるべきだと考えておりますので、出産に対する給付体制の見直しとは切り離して、別途解決を図るべきだと考えています」と発言。

　これは分娩費用の保険適用化が行われた場合、多くの産科医療機関が経営的に成り立たなくなるとの日本産婦人科医会の主張に対して一次施設の維持と保険適用化は切り離して考えるべきとする意見と言える。その上で全国健康保険協会の北川博康理事長は「これまでの出産一時金による現金給付から標準的な出産費用を現物給付していくことについては必要な対応と考えています」と端的に保険適用化を進めるべきとの考えを示した。

分娩は自由診療

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　こうした保険適用化推進の意見に対して、参加した委員からは反対の声が続出した。日本医師会の城守国斗（きもり・こくと）常任理事は「お産に関してはもともとが保険の対象ではなく、正常分娩と異常分娩というものもなかなか区別が難しい部分もあります。そういう点も含めて議論は丁寧にしていくべきだろうと思います。もともと産科の医療機関が成り立っているベースとしては自由診療という形で、それに見合った形の人員基準、または施設の体制を整えた医療機関がそれぞれあり、それに応じた形のコスト構造に現在の産科医療機関がなっていることもあろうと思います」と保険適用化への難しさを口にした。

　さらに、日本病院会の島弘志（しま・ひろじ）副会長は「今まで（出産を）自由診療としてやってきて、それぞれ値段を設定して運用されてきました。地方においては産科の医院は減っています。そのへんが標準的出産費用というような考え方でどういう値付けができるのか、実存する産科医院とか、病院がきちんと経営を継続できるような、その辺を話し合っていく必要があるのではないでしょうか」と話した。これは地域差、施設間の差がある中で標準的出産費用を定め、保険適用で全国一律の費用を実現することの難しさを語っているものと受け取れる。

　現在、正常分娩は自由診療で行われており、国からは出産育児一時金（50万円）の形で現金支給がなされている。これに対して出産にかかる費用の全国平均は2024年９月の時点で50万円を３万円以上超えており、超えた分は妊産婦の自己負担となる。保険適用化した場合、費用は自己負担の３割となると思われるが、その３割負担分も出さなくていいようにしようというのが保険適用化による無償化の考え方である。もっとも、保険適用化しなくても、出産育児一時金を一般的にかかる費用よりも多く支給すれば、実質無償化は達成できる。

　その点についての言及なのか、国際医療福祉大学医療福祉学部の伊奈川秀和教授は「出産育児一時金をどう考えるかという点（の検討が必要）です。出産だけではなく、文言上は育児も入っています。どこまでカバーするのかという議論があるわけです。そのことは標準的ということとも関係してくるわけでもありまして、出産育児一時金の射程範囲をどうしていくのか」と述べた。この点は無償化は保険適用化に限られず、出産育児一時金の増額でも実現できるという主張とも受け取れる。その真意は不明であるが、一つの提案とも受け取れる。

2026年度実施という時間的制約

　様々な意見の中で異彩を放ったのが、全国知事会社会保障常任委員会委員長で福島県の内堀雅雄知事である。２日前の高市早苗総理の記者会見での言葉を引き合いに出して、産科医療機関の存続の重要性を強く訴えた。

　「出産に伴う経済的な軽減をはかることはもとより、分娩を取り扱う医療機関の経営状況も踏まえ、具体的な制度設計にあたっては、地域の周産期医療体制が維持されるよう、現場の実情を十分踏まえた検討をお願いします」とした上で、「医療機関が直面している極めて厳しい状況については、一昨日行われた高市総理就任後初めての記者会見においても触れられています。私たちの安全安心に関わる大切なインフラが失われるかもしれないという高市総理のご懸念は地域医療の確保を担っている私たち地方の思いと共通するものであります」と総理会見の内容に触れた。

高市早苗氏公式サイトから

　10月21日の総理会見では、赤字に苦しむ病院などに補助金を前倒しして措置することが明らかにされた（TBS NEWS DIG・高市早苗新総理の初会見　女性で初めて総理大臣に選出）。地域の医療機関を重要なインフラと位置付ける高市総理の考え方からすれば、補助金は一時的なカンフル剤のようなものであろう。

　インフラが失われることがないようにすることが重要であり、そのための制度設計が必要との考えに至れば、岸田政権下での閣議決定が見直される可能性も否定できない。

　社会保障審議会はこれから議論を深めていくことになるが、初日の意見を聞く限り、保険適用化をめぐる意見の隔たりは大きい。2026年度からの保険適用化は時間的な制約もあり、見通せない状況となっているのは確かである。

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閣議決定に「何かしらやっておかないと」

田村憲久元厚労相（同氏公式サイトから）

　８日午前に衆議院第二議員会館で行われた同議連の会合には日本産婦人科医会（以下、日産婦）の石渡勇会長ら同医会の幹部に、厚労省からも医政局や保険局の課長クラスが出席し、それぞれがヒアリングを受けて、その後、質疑応答となった。

　以下、会合の内容については全て参加者からの情報による。まずヒアリングでは石渡会長が保険適用化が少子化対策とはならないとして現行の自由診療を守ることの重要性を強調した上で、①骨太の方針の中に地域の産科医療施設の安全安心な施設の確保を明記、②産科医療施設への支援、③妊産婦の費用の軽減、出産育児一時金の上乗せ、保険財源以外からの妊産婦への支援の３点を求めた。

　少子高齢化による分娩数の減少などで全国の産科医療機関が厳しい経営環境に置かれており、議連の名称である「地域で安心して分娩ができる医療施設の存続」のための支援が必要であるとした。

　ところが、厚労省の職員はヒアリングに対して、保険適用化は2026年度を目途に導入すると閣議決定されており（2023年12月22日、こども未来戦略）、何かしらやっておかないと閣議決定に反することになると回答。

　議連の田村会長は現在は出産育児一時金は上げにくいが、保険適用化なら少子化対策になるために予算が取りやすい、その結果、物価上昇で経営が苦しくなった分のカバーもできるといった、保険適用化に前向きとも取れる発言を行った。その上で、その前提として産科医療機関が継続して運営していくものであり、そうしたことから今後も慎重に検討を進めたいという趣旨を明らかにした。

保険適用化は丁寧に議論を深化

　この日の決議で保険適用化に関わる部分は以下のようなものであった。

　出産費用の保険適用の検討に当たっては、地域の周産期医療体制の確保と妊産婦の経済的負担の軽減の両立が図られるよう、産科医療機関等の経営実態等にも十分配慮しつつ、引き続き、幅広い関係者の意見を聴きながら、丁寧に議論を深化させること。その際、政策医療として体制整備を維持する為の別の仕組みの検討を視野に入れること。

　この文言はこれまでの保険適用化の導入の可否について議論を深化させようというものであり、議論を深化させた結果、導入に踏み切るという決定がなされる可能性は否定できない。その上で議連の田村会長の発言を合わせると、保険適用化へと向かうように取れる。

　そもそも日産婦としては、ここまで９回行われた妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会において、分娩費用の保険適用化が行われれば、多くの診療所、病院が分娩の取り扱いをやめることになり、地域の周産期医療体制が崩壊する危機となると警鐘を鳴らしていた。第８回（３月19日開催）では「厳しい経営環境の中で保険適用がなされた場合、785の医療機関（産科診療所と病院）のうち486の機関が『分娩取扱いを止める』または『制度内容により中止を考える』とアンケートに対して回答した」ことを明らかにしている（参照・保険適用化どこまでも平行線 次回注目の調査結果）。

　田村会長は保険適用化の前提は産科医療機関が継続して運営していくとするが、その前提が成立しないと、日産婦ではこれまで何度も説明してきている。

田村憲久氏と日産婦の縁

　地域で安心して分娩ができる医療施設の存続を目指す議員連盟は、2021年５月20日に発足した。当時の日産婦・木下勝之会長（現名誉会長）が同会の顧問である武見敬三参議院議員に相談したのがきっかけになった。

　誕生した議連は「地域で安心して分娩できる環境の整備に向けた提言」をまとめたが、その中には木下会長の強い要望で「地域の産科医療施設の存続が可能となる施策を着実に策定する」という一文が盛り込まれた。その提言を渡した相手が、皮肉にも当時の田村憲久厚労相である（m3.com・「分娩施設の存続を目指す議員連盟」発足のわけ – 木下勝之・日本産婦人科医会会長に聞く◆Vol.2）。

　ところが、この日は議連のトップとなっていた田村会長が「地域の産科医療施設の存続が不可能になりかねない施策を着実に策定する」に等しい発言を行ったことになる。

木下勝之名誉会長（撮影・松田隆）

　なぜ、田村会長がこのような発言をしたのかは不明であるが、同会長は旧岸田派に属しており、岸田内閣の下での閣議決定を覆すことはできないと考えたのかもしれない。夏の参院選後の政局を睨む岸田前首相の思惑を受けた可能性も全くないとは言い切れない。

　この日の会合には木下名誉会長も出席しており、閣議決定は軽々にすべきものではなかったと批判し、柔軟に考える必要性を訴えた。

　武見参議院議員も出席し、閣議決定の重みに理解を示しながらも、保険適用化については議論を継続してやっていくべきとして、何とかその場を収めようとしていたようである。

混乱をさらに深める発言

　妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会では今春にとりまとめをするとしており、その後は社会保障審議会医療保険部会等において、さらに検討を行う予定とされている。

　一時は導入先送りが確実と思われたが、ここに来て混沌とした情勢になっている。議連の田村会長の発言はその混乱をさらに深めるものとなりかねない。

損益率で評価した報告書

写真はイメージ

　報告書は「分娩取扱施設を対象とした『分娩取扱施設における出産に係る費用構造の把握のための調査研究』について」（以下、報告書）で、早稲田大学政治経済学術院の野口晴子氏が代表となってまとめられた。83枚からなるスライドで構成されている。

　内容は多岐に渡るが、ポイントになるのは産科医療機関の収益構造。現行でも苦しい経営状況の中、保険適用化が進めば多くの産科医療機関、ことに19床以下の診療所の多くは閉院に追い込まれると日本産婦人科医会（石渡勇会長）は危機的状況の可能性を主張していた。

　ところが、報告書では一般診療所の収益の状況に関して、損益率で医療法人は令和４年度が＋6.3％、同５年度が＋3.6％に、個人経営では同４年度が＋5.8％、同５年度は実に＋13.1％という調査結果が出された。これにより多くの産科診療所が健全な経営状態にあるようにも見える。

　しかし、実際は楽観できない状況にある。報告書は損益率で計算しており、これは経営状況をよく見せる効果があるのは間違いない。損益率は医療・福祉系でよく用いられる数値で、その算出方法は「（総収益ー総費用）÷総収益×100」。費用には減価償却費は含まれるが、借入金の金利などの営業（医療事業）外費用は含まれない。

　診療所が自前で建物を建設し、ローンを支払っているとすれば金利分は費用に含まれない。また、産科医療機関では高額な医療機器、レントゲン装置やCTスキャナーなどをリース契約することが多いとされるが、実質的な分割購入とみなされるファイナンスリースの場合、リース契約における利息分は費用に含まれず、損益率には反映されない。

実は危うい数値

　ここで具体例を示して考えてみよう。Ａ診療所が１億円の20年ローンを年利1.5％で組んで病棟を建設し、レントゲン検査機器、超音波診断装置（エコー）、胎児モニター（NST）を年間リース料1000万円（元本相当900万円）でリース契約（購入と同様の扱いで、事実上の分割払いであるファイナンス・リース）したとする。その場合、年間平均の利息は病棟のローンが約88万円、リース契約では100万円となる。損益率はプラスでも、実際には医療事業外の費用が188万円かかるため、かなり収益は圧縮されてしまう。

　しかも、報告書では注意書きで「個人立の一般診療所については、損益差額の計算上、開設者（院長等）の報酬に相当する部分が、 費用に計上されていないこと等から、医療法人よりも、『損益率』が数値上高くあらわれている。」（報告書p69）と明記。つまり、報告書では個人の診療所では院長の報酬が費用に計上されていないため、収益率の多くの部分は院長の給与に充てられることが考えられる。

　Ａ診療所は年間250件ほどの分娩を扱っていたとする。出産育児一時金50万円で費用を全て賄えるとして、総収益は１億2500万円。令和５年の損益率3.6％から導かれる黒字額は法人なら450万円、個人なら13.1％のため約1640万円となる。法人はここから金利分を引くので実際に手元に残るのは262万円、個人なら院長の報酬を年に1200万円とすると、金利分188万円を合わせて減じるため252万円となる。１億円以上売り上げて、収益は200万円台というのは経営としてはリスクを包含する数値である。分娩の数が減り、人件費・物価が上昇すれば簡単に赤字転落しかねない。

経常利益率で経営状態を診断

松田隆作成

　通常、企業の経営状態を正確に把握する場合に損益率を使用することは考えられない。用いられるのは経常利益率であろう。

★経常利益率＝（営業利益＋営業外収益ー営業外費用）÷売上高×100

　この経常利益率での産科診療所の経営状況の調査が別の団体によって実施されたことがある。それによると、2023年度の経常利益率で、調査に回答を寄せた191の診療所のうち42.4％が赤字経営であることが明らかになっている。

　法人の経常利益率を見ると令和４年度が3.4％、令和５年度が3.0％。平均値がプラスであれば、全ての機関が黒字のように思えてしまうが、実態は４割以上が赤字経営であることは忘れるべきではない（日医総研ワーキングペーパー487・産科診療所の特別調査 p9）。

　前述の損益率は調査対象が異なるので参考程度にしかならないが、４年度6.3%、５年度3.6%であった。単純に損益率で平均してプラスになっているから、どこも経営状態は問題ない、赤字の施設は少ないと断じるのは大きな間違いであることは、容易に想像がつく。

　そういった意味で、報告書の損益率のデータは、産科診療所が総じて健全な経営をしているとミスリードしかねない。

日産婦・石渡会長の報告書への意見

　こうしたことから、産婦人科関係の参加者から報告書に対して厳しい意見も出た。参考人として出席した日本産婦人科医会の石渡勇会長は「（施設による）分娩数の割合ですが、産科診療所が47％ぐらいで、（総合・地域周産期母子医療）センターが20％ちょっと、後は病院、それと助産所が１％未満です。そういうことを踏まえて全体的に見ていくと、データの中でミスリードが起きてくるような、そういう心配があるのではないかと思います」と発言した。助産所なら安く産めると言わんばかりにデータを出されても、実際は助産所を利用する人は１％未満というレアなケースであり、産科診療所と並列して扱うことに意味がないということと思われる。

　さらに石渡会長は、サンプリング率の偏りにも懸念があるとし、「私たちは産科診療所を中心に400いくつかのデータサンプルがございましたけども、今回は悉皆（しっかい）調査でも36～38％ぐらい、サンプル調査でも半数ぐらいになっていますので、日本の全体の分娩の状態が反映しているのかどうか、少し心配がございます」と不安を口にした。

　また、室料差額について報告書が「総合・地域周産期母子医療センターが4万3233円で、2万5107円のそれ以外の病院よりも高い傾向」としている点について言及。「４万3000円とか２万5000円などの数字が出ています。186回の社会保障審議会の中のデータでは１万9000円ぐらい（１万9732円）と、かなり乖離があります。こういうところも懸念材料となってまいりました」と話した。

　報告書では出産費用の妊婦合計負担額は、無痛分娩・帝王切開以外の分娩で48万5636円とされている。しかし、昨年11月21日の（第186回社会保障審議会）医療保険部会で出された資料では令和６年９月で59万4191円と大きな差がある（厚労省第186回社会保障審議会医療保険部会・出産費用の状況等について）ことを見据え、「分娩費用に関しても、今回のこの調査（報告書）は、かなり低く見積もられているのではないかと思いますし、186回の厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会の数値と変わっているというのがありますので、その辺のところの分析も必要になってくるのではないかと思います」と穏やかな口調ながらも厳しい指摘を続けた。

　最後に「分娩が５分ぐらいで終わるのもあれば、２日も３日もかかるお産もあります。これを一律に保険適用することは非常に難しいと思います。また、報告書はあくまでも速報値ということであって、今後検討していくということで、そういう（社会保障審議会医療保険部会などの）データも入れていただきたいと思っています」とまとめた。

今春のとりまとめへ

石渡勇会長（撮影・松田隆）

　今回の報告書は産科医療機関の費用構造を明らかにして、保険適用化に向けて道筋をつけるという意味合いもあったのかもしれない。速報値という”逃げ道”を用意しての発表ではあったが、日産婦などから厳しい反撃に遭ってしまった。

　次回は５月に開催される見通しで、今春の取りまとめは決まっており、分娩費用の保険適用化については論点整理をした上で、社会保障審議会医療保険部会等でさらに検討が行われることになる。

　座長の田邊國昭氏（東京大学大学院法学政治学研究科教授）は「これまで、さまざまな貴重なご意見を頂戴し、これまでの議論を通じまして、大きな方向性として見えてきた部分もある、他方でさまざまなご意見がある、さらに引き続き検討を続けるべき論点も明らかになってきたと思います」と話した。

地方の産科医療は存続の危機

日本産婦人科医会・石渡勇会長（撮影・松田隆）

　分娩費用の保険適用化を含む妊産婦等への支援策の検討会は今春頃のとりまとめの予定とされているが、３月半ばになっても最大の対立点である分娩費用の保険適用化については厳しい対立が残されたままに終わった。

　この日の２つ目の論点である「出産に係る妊婦の経済的負担の軽減について」の中で妊婦に必ず施されるサービスに関して論ずべき点として、①出産の平均的標準費用を全て賄えるとの基本的な考えに照らして出産費用の施設間格差が生じている現状をどう考えるか、②出産育児一時金支給額の引き上げ後も出産費用が上昇している現状をどう考えるか、③保険適用を含む負担軽減策が地域の周産期医療の確保に影響を与えないようにどのような方策が考えられるか、などが示された。

　参考人である日本産婦人科医会の石渡勇会長は、産科診療所の事業継続などに関する調査報告を行った。産科診療所の経常利益率から、2022年度が赤字だった医療法人が41.9％、2023年度が42.4％と４割以上が赤字になっていると説明。厳しい経営環境の中で保険適用がなされた場合、785の医療機関（産科診療所と病院）のうち486の機関が「分娩取扱いを止める」または「制度内容により中止を考える」とアンケートに対して回答した（当該検討会資料・産科診療所の経営状況と今後の事業継続の見込みに関する調査結果）。

　これまで分娩費用は保険診療の対象外とされ、費用の設定は各医療機関の裁量に任されることでさまざまなサービス、安全のための対応などを勘案して世界最高の周産期医療を提供していることを強調した上で、「妊産婦の経済的負担の軽減は大変重要なポイントと認識しておりますが、それだけに焦点を当てて産科医療機関が分娩を継続できない、地域の周産期医療が崩壊してしまうことがあっては本末転倒と考えます。」と③の保険適用を含む負担軽減策が地域の周産期医療の確保に影響を与えない点を重視すべきとした。

　「将来的にも安心安全な産科医療を安定的に継続できることが大前提、その上で妊産婦さんの経済的負担の軽減を実現できるような検討が必要と思います。現在、全国の分娩数の出生数の47％を地元の産科診療所が担っております。分娩機関のなくなった地域、あるいはそこで少子化がますます加速すると思われますし、国是としている少子化対策に逆行することにもなります。また、地域創生、地域を生き生きとさせる、こういう政策にも逆行するのではないかと考えております。分娩費用等の保険適用化が少子化対策に本当になるのか、あらためて問いかけたいと思います。また、国が早急に財政支援をしなければ地方はもちません」と、保険適用化の本来の目的とされた少子化対策に適うものではないことを含め、反対の意思を示した。

地域の周産期医療体制崩壊の危機

日本医師会の濱口欣也常任理事（撮影・松田隆）

　日本医師会（松本吉郎会長）の濱口欣也常任理事も同様に「妊産婦さんの経済的負担の軽減といったものは、地域の分娩提供体制が十分に確保された上で実現されなければ全く意味がないものだと考えております」と繰り返し主張。「妊産婦の経済的負担の軽減の前提には地域の分娩提供体制が安定して、かつ、継続していることが必要であると考えます」と続けた。

　日本産婦人科医会、日本医師会を代表する参加者の意見は、保険適用化がされれば多くの産科医療機関が経営上成り立たなくなることで、地域の周産期医療体制が崩壊することを強調。そうなると上述の「③保険適用を含む負担軽減策が地域の周産期医療の確保に影響を与えない」に反するのは明らかとする。

　そのための方策として、濱口常任理事は出産費用とは別の財源で支援が得られるなら、個人的には理解の余地があるとしている。どのような形式をイメージしているのかは不明であるが、たとえば群馬県高崎市が産科医確保のために市内にある病院や診療所に直接補助金を交付している方法などであれば同常任理事の言う「別財源での支援」になるのかもしれない（参照・産科医療機関４施設に年１億円補助 高崎市に聞く）。

出産育児一時金引上げは限界の考え

　一方、健康保険組合連合会（宮永俊一会長）の佐野雅宏会長代理は保険適用化の実現を目指す立場から意見を出した。石渡会長が説明した保険適用化によって産科医療機関の多くが取り扱いをやめる意向を持っているという調査結果に対して「保険適用化イコール経営が悪化する云々のところは、内容次第というところがあると思います。あまり内容が見えない中で、保険適用イコール経営が悪化して成り立たなくなるというのは、今後の検討を考えた場合には、少し違った見方をしていただいた方がいいんじゃないかなと思います」と話した。

　さらに出産育児一時金の引き上げ（2022年５月に42万円から50万円）後も出産費用が上昇していることを指摘し、「現状を見ると今までやってきた出産育児一時金の引き上げという手法には、限界があるのではないかと考えます。費用を負担するところの理解が得られないと思いますので、別の手法を合わせて検討すべきだと思います」とした。

　③保険適用を含む負担軽減策が地域の周産期医療の確保に影響を与えないようにすべきの部分は、国のインフラ整備にかかる問題であるため、出産費用の保険適用をめぐる財源とは切り離して考えるべきと、この部分は濱口構成員と同様の見解であるとした。

接点を見出すのは困難

　このように保険適用化をめぐる議論は、依然として平行線をたどっている。

　保険適用化した場合、産婦人科の現場では保険点数として評価されないサービスが多く出ることが予想される。産科診療所の４割以上が赤字で苦しんでいる中、保険適用でさらに赤字幅が拡大、あるいは黒字から赤字に転落する産科診療所が出れば地域の周産期医療体制の崩壊に繋がりかねない。

　保険適用化がそうした産科診療所を救う目的で導入されるのであれば、産婦人科医サイドも賛成する余地はあるのかもしれない。しかし、制度導入の趣旨が少子化対策、ことに妊産婦の経済的負担軽減ということであるなら、ギリギリの経営が続く各診療所が致命的な打撃を受ける可能性があり、そのようなリスクを孕む制度の導入を認めるわけにはいかない。そもそも妊産婦の負担軽減なら、出産育児一時金を増額すれば目的は達成できる。実際にこの日、石渡会長は「出産育児一時金が70万、80万になれば、支援策の一つになる」と話した。財政上の負担は増すものの、地域の周産期医療体制が崩壊するリスクを内包する保険適用化よりは安全な手法であるのは間違いない。

　一方、保険適用化を目指す勢力は「新制度はやってみないと分からない。やる前から、赤字幅が拡大しそうだからダメでは何もできないし、妊産婦の負担軽減、全国一律のサービスで地域の格差をなくしたい」ということであろう。

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　双方が接点を見出すのは困難であり、検討会は完全に暗礁に乗り上げた印象を受ける。結局、実際に産科診療所の費用構造を分析し、保険適用した場合にどのように収益が変化するかを客観的に予測することで決着を図るしかないのかもしれない。

　この日は最後に「分娩取扱施設の費用構造に関する調査」が実施されたことが明らかにされた（研究代表者・早稲田大学政治経済学術院 野口晴子教授）。正常分娩を取り扱う医療機関等を対象に出産等の費用構造等の実態を把握することが目的。これまで「病院・診療所・助産所の全施設を対象として費用構造を明らかにした大規模調査は存在しない」（同調査p2）ため、この調査結果は有意義なものとなり得る。

　まだ分析は終わっておらず、次回以降の検討会で発表される見通し。検討会の座長である東京大学大学院法学政治学研究科の田邊國昭教授は「何よりも結果が早く知りたい」と口にした。次回の検討会で、この調査・分析結果が検討会の行方を大きく左右する可能性はある。

産科医療の危機を強調

質問する福島議員（YouTubeニコニコニュース画面から）

　福島議員は、現在、厚労省で開催されている「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」で中心的な議題である分娩費用の保険適用化について質問した。岸田内閣の時代、2023年12月22日に閣議決定された「こども未来戦略」では「2026年度を目途に、出産費用（正常分娩）の保険適用の導入を含め、出産に関する支援等の更なる強化について検討を進める。」とされている。

　とはいえ、2024年６月から始まった同検討会は直近の２月５日の開催まで合計７回行われているが、日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会など産科医療機関サイドとしては保険適用化が実施された場合、多くの機関が経営的に立ちいかなくなるとして猛反発している。

　その中で福島議員は保険適用化によって、多くのクリニックが経営を続けていけなくなるという声が届けられ、産科医療が崩壊しかねないという危機感があることを伝え、政策遂行の上では多くのデータを見ていく必要性を訴えた。

　鹿沼保険局長は「産みやすい環境を作るという中においては地域の産科医療体制がなくなっていいとか、また、特に周産期医療体制が壊れていいというつもりは毛頭ございません。そこはしっかり守りながら、一方で妊婦の方々の出産の費用、いかに産みやすい形にしていくのか、それ以外の様々な支援をやっていくのか、そういうことが基本的な考え方だと思っております。」と答え、その上で産科医療機関の経営状況等を把握することの重要性を認識した上で、現在、経営状況の把握を行っている最中であるとした。

厚労相「切り離し論」を拒否

　さらに福島議員は、出産費用を極小化する議論と保険適用を切り離して考えるべきであると持論を展開。強い反対意見が多い保険適用化はいったん棚上げし、事実に基づいたリサーチを行い、保険適用化をしても地域の周産期医療体制が崩壊しないという確証が得られた時に結論を出すべきとした。検討会が今年の春頃までにとりまとめを行うのとは切り離して結論を出すべきと迫った。

　これに対して福岡厚労相は「保険適用の導入につきましては一連の検討の中で負担軽減の具体的方策の案として議論しているものでございまして、委員（筆者註・福島議員）ご指摘のように切り分けて議論すべきものとは当方としては考えてございません。また、同時に妊娠期から産後までの切れ目のない支援を充実するという観点からは、出産という一局面だけでなく各自治体で行われている妊婦健診であったり、産後ケア事業などを含めた一連の課題を一体的に議論し、全体として妊産婦の負担軽減を達成していくことが極めて重要であると考えております。地域の周産期医療体制の確保という観点にも十分留意しながら、引き続き関係者の方々の意見や有識者の方々の専門的な知見を踏まえつつ、丁寧に議論を進めてまいりたいと思います。」と切り離し論は明確に否定した。

保険適用化を言い出した勢力

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　この日のやり取りを聞く限り、厚労省としては2026年度からの保険適用化を断念したと言える状況にはない。出産費用を少なくする議論と切り離して考えるべきという提案を厚労相が明確に否定したことから、保険適用化を強行する可能性もゼロではないように解釈できる。実際、省内では一時は2026年度からの実施を断念したものの、一部では実施を諦めていない勢力があると言われている。

　しかし、ここまでの経緯を考えると、この日の質疑においては厚労相としてもこう答えるしかないという事情が浮かび上がる。

　そもそも、保険適用化は厚労省が「妊産婦の負担軽減のために」と言い出した話ではない。財務省が財政政策の一環として言い出したと言われており、福島議員もこの日の質問の中で「そもそも保険適用化は日本維新の会や一部の与党の議員の声によって始まったものではないかと思う。ちゃんと詰まった政策とは全然思えない。」と話している。

　その結果、前述の閣議決定された「こども未来戦略」で採用された。それも少子化対策の具体的政策の１つとして挙げられた出産等の経済的負担の軽減の中で「2026年度を目途に、出産費用（正常分娩）の保険適用の導入を含め、出産に関する支援等の更なる強化について検討を進める。」という持ち出され方をされている。

　この書き振りについて福島議員は「出産費用の保険適用の導入を含めというね、役人的に微妙な、この言葉があるから問題なんですよ。」と指摘した。自身が通産省（現・経産省）の官僚であった同議員の言う「役人的に微妙な」とはどのようなことを指すのか正確には分からないが、ある程度の想像はつく。

　結局、政府は財務省もしくは維新の会や与党議員の一部の声に乗り、こども未来戦略を閣議決定。少子化対策のためには妊産婦の経済的負担軽減の必要性を説き、その中に保険適用化をねじ込んだ。妊産婦の経済的負担軽減には様々な種類が考えられる中、１つだけ具体的な政策が入っているのはいかにも不自然ではあるが、それを実行させるためには具体的に入れざるを得ない。

　一方、こども未来戦略に沿って政策を遂行する厚労省は、当然、保険適用化の真の目的は別のところにあることは分かっている。ところが、いざ、実行しようとしたら産科医サイドから猛烈な反発が起きて困難な状況となった。

　そうなった時に、そもそもこども未来戦略は少子化対策であり、その中の１つが妊産婦の経済的負担軽減で、その具体的政策の１つが保険適用化であると解釈すればよい。そうすれば仮に保険適用化を実現しなかったとしても、具体策の１つを不採用としただけで、本来の目的である妊産婦の経済的負担軽減は別の方法で行ったとして閣議決定されたこども未来戦略に沿って政策遂行が行われると胸を張って説明できる。

　実際、鹿沼局長はこの日、保険適用化の目的を「出産に関する支援等のさらなる強化…その例として出産の費用の保険適用の導入」「出産の保険適用が必ずしもというわけではなくて、いろんなことを検討する中で１つの重要なテーマとして議論していってる」と答弁している。

福島議員の笑顔の意味

　以上のような厚労省の立場からすれば、保険適用化だけを取り出して、その結論を先送りするという手続きは取れない。しかも、周産期医療体制の維持の重要性を強調しているのであるから、妊産婦の経済的負担軽減と両立させることが重要で、そのために保険適用化が両立を妨げるということになれば、採用し得ない。このように解釈すると、保険適用化を強行する可能性はかなり低いように思える。

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　福岡厚労相は「全体として妊産婦の負担軽減を達成していくことが極めて重要であると考えております。地域の周産期医療体制の確保という観点にも十分留意しながら、引き続き関係者の方々の意見や有識者の方々の専門的な知見を踏まえつつ、丁寧に議論を進めてまいりたいと思います。」と答弁した後に、福島議員から再度、答弁を求められると「慎重に検討を進めてまいりたいと思います。」と、（丁寧に議論を進めて）から後退する表現で答えた。

　福島議員はそれを受け、笑顔で「ぜひ、慎重な検討を求めまして質問とさせていただきます」と締めた。同議員の表情が全てを語っているようにも見える。

少子化解消の切り札が保険適用化？

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　厚労省の発表はある程度予測されたとはいえ、少子化の流れが急激に進んでいることを示す数値であった。2014年の出生数は100万3609人（e-Stat・人口動態調査 人口動態統計 確定数 出生）と大台を確保していたが、10年後にはその72％となってしまった。前年から５％の減少で2025年は70万人割れの可能性もある。

　仮にこの先、年間72万人が生まれ続け、すべて90歳まで生きたと仮定すると、90年後の2114年の人口は6480万人（72万人×90年）になる。2024年１月１日時点の日本の人口は１億2488万人であるから、ほぼ半減。これは72万人の出生が維持されたと仮定した、非現実的で楽観的な試算であり、年々出生数が下がっていることを考えると、さらに減少のペースは早いと思われる。2070年には約8700万人に減少するとの試算もある（国立社会保障・人口問題研究所 「日本の将来推計人口（令和５年推計） 」結果の概要を公表します）。

　「こども未来戦略」では少子化対策として、児童手当の抜本的拡充、出産等の経済的負担の軽減、医療費等の負担軽減、高等教育費の負担軽減、子育て世帯に対する住宅支援の強化、妊娠期からの切れ目ない支援の拡充、幼児教育・保育の質の向上など、多くの項目を挙げている。それらが少子化を解消し、子供を産み育てやすい環境の整備に資するのは明らかであるが、根治療のようなもので、即効性という点では疑問が残る。

　出生数72万人という衝撃的な数字が出た今、求められるのは即効性のある政策の実行であろう。そして、それは上述の根治療と併用していくことができる。１つの例であるが、出産育児一時金50万円を一気に100万円へとアップするなどが考えられる。

　「（一時的ではあっても）経済的負担が軽減され、安心して産めるようになる」という意識を刷り込み、出産するかどうか迷っている夫婦の背中を押すことである。（２人目は経済的にも厳しい）と考えている夫婦が（とりあえず、産めば30万円程度はプラスになる）（児童手当もあるし、高校も無償化されるなら…）と前向きにとらえるきっかけになれば、１万人でも２万人でも増える可能性はあるかもしれない。特に出産適齢期の上限に近い女性がギリギリの年齢で産む選択をしてくれれば、赤ちゃんの先取りではない、本来、生まれる予定がなかった生命が誕生する期待がもてる。

批判を覚悟の政策も必要

　こうしたことを書くと「生命を金で誕生させようとしている」「女性を産む道具と考えている」などの批判が集まることが予想される。確かに、子供をつくるのは女性、夫婦が人生全体を考えて決するものであり、それを国策として産む方向にもっていかせることに反発を感じる人がいても不思議はない。

　しかし、子供の数の確保の可否は、国家の未来に直結する。政治家は30年先、50年先の子孫がよりよい社会でいられるようにする責務があり、それは我々国民も同様である。現在の社会体制を維持していく上で一定数の人口が必要なのは明らかで、我々が子孫に遺すべきものの１つは、彼らのより多くの”仲間”である。その意味で子作りは究極のプライベートにかかわるが、同時に将来の国のあり方を決める重要な政策でもある。国の将来が危機に瀕しているというのであるから、決断すべきは今しかない。

　実行するには、財源の確保が問題となる。50万円を80万人に上乗せするとすれば、合計で4000億円。これをどこから調達すればいいのか。国家の緊急事態であるから省庁の垣根を越えても調達すべきで、たとえば農水省が管轄の中央競馬の売り上げに課税するなどが考えられる。日本中央競馬会（ＪＲＡ）の2024年の売り上げは３兆3337億円余で、売上の10％と利益の50％が国庫へ納付される。この売り上げに１％課税すれば、333億円が捻り出せる。１％分、馬券的中した時の配当金が少なくなるが、そこは競馬ファンには赤ちゃんのために我慢してもらうしかない。このような方法が実現可能なのか分からないが、それぐらいの覚悟をもって政治家には取り組んでいただきたいと思う。

岸田内閣で閣議決定された保険適用化

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　夢物語のような話をするのは、これまでの政府の対策が実を結んでいないと評価せざるを得ないためである。様々な少子化対策が打ち出されてきたが、10年で出生数が72％となった事実を見れば、成功しているとは思えない。その象徴とも言えるのが今、話題になっている分娩費用の保険適用化。

　岸田内閣で2023年12月22日に閣議決定された「こども未来戦略」では、「2030年代に入るまでのこれからの６～７年が、少子化傾向を反転できるかどうかのラストチャンスであり、少子化対策は待ったなしの瀬戸際にある。」と加速する少子化への危機感が明記された。

　具体的政策については「『加速化プラン』として、今後３年間の集中取組期間において、できる限り前倒しして実施する。」とし、その中の１つが「2026年度を目途に、出産費用（正常分娩）の保険適用の導入を含め、出産に関する支援等の更なる強化について検討を進める。」という分娩費用の保険適用化であった。

　現在、出産は保険適用外であり、出産育児一時金として50万円が支給されている。このような現金支給を保険適用という現物支給に変更し、全国で均一の医療サービスが受けられるようにすれば妊産婦が安心して子供を産めるようになるという理屈であろう。

　厚生労働省では、この保険適用化の導入を含む妊産婦への支援のあり方を検討する「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」を2024年６月から開始した（同省・妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会）。

産婦人科医サイドは猛反発

　ところが、この保険適用化に産婦人科医サイドは猛反発。もともと産婦人科の提供するサービスは健康保険の対象とはならない部分も多く、また、地域によって産院経営のコストが大きく異なるため、特に都市部においては保険適用によって経営が行き詰まるところが多発する、その結果、妊産婦が安心して産める環境が損なわれるとして、導入に反対している。

　こうした中、2024年９月に行われた第４回の検討会で健康保険組合連合会（宮永俊一会長）の佐野雅宏会長代理は、保険適用化による少子化防止への影響について「現時点で直接に出生数に影響するのかどうかはよく分かりません。…現時点で出産費用の保険化が出生数にプラスになるかと言うと、そこについては何とも言えないと思います」と保険化と出生数増加の因果関係の有無は不明であると言ってしまったのである（参照・少子化対策の効果「分からない」分娩費用保険化迷走）。

　結局、保険適用化は財務省の発案による一種の財政政策であり、それを少子化対策に無理やり関連づけて閣議決定されたにすぎないと、見る者に不信感を抱かせるものとなってしまった。保険適用化を進めたい勢力としては、少子化対策というよりも安全安心の周産期医療体制作りのために保険適用化をという主張に流れつつあるのが第７回の検討会が終わった段階での状況である。

国民一人ひとりが意識を

　こうした中、「保険適用化は少子化対策だったのではないか」と原点にかえるように主張する構成員も出てきている。2024年12月の第６回の検討会では奈良県立医科大学・今村知明教授が「…この議論の本質は日本の少子化をどう止めるかということだと思うのですが、ここ５年ほどの間に少子化のスピードが加速していて、ここまでくると国の存亡に関わる事態になってきていると思います。ですから、この議論、時間をかけてやっていくことは私は危険なことだと思いますし、国の存亡が関わっていることですし、これは多少、お金を入れても解決していかないと日本国が本当に滅びてしまうと感じております。」と話した。

政府は決断できるか（撮影・松田隆）

　さらに「そのためにこの医療体制と保険の問題を一体として考えるべきだと思いますし、その結論は急いだ方がいいと思っています。ただ、その時にお金がないからという理由で、かえって出生数が減るようなことになってしまうのは逆効果だと思うので、そこがこの議論の難しいところだと理解しております。」と続け、参加者の間から「素晴らしい！」という声が上がった（参照・少子化対策の基本に還れ 保険適用化で医大教授発言）。

　こうした検討会の流れを考えれば、冒頭で示した出産育児一時金の大幅増額というのも、全くあり得ない話ではない。少子化対策には即効性のある施策と長期的な施策の両方が必要。出産育児一時金の増額のような直接的なインセンティブが求められており、政府は今こそ決断すべきと考える。

極めて重要な意味を持つ検討会

写真① 苦笑する？田邊座長（検討会画面から）

　昨年末（2024年12月11日）の第６回に行われて以来、およそ２か月ぶりに開催された検討会は予定の120分を大幅に下回る70分で終了した。しかし、今後の運営を考えていく上では極めて重要な意味を持つ会となった。

　この日の最大の”見せ場”は、これまで分娩費用の保険適用化を主張し続けた日本労働組合総連合会（連合、芳野友子会長）の松野奈津子生活福祉局次長の意見の場であった。

　検討会事務局（厚労省）が「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」という資料の説明を行った後に、保険適用化の最大の推進者である健康保険組合連合会（宮永俊一会長）の佐野雅宏会長代理が発言し、続いて松野氏がマイクを握った。

　「連合の松野です。ご説明ありがとうございました。今後の検討・対応の方向性については、保険適用に向けて議論を進めていくものとして異論はございません。」

　ここまで言い終わった時に、検討会を中継する画面内で、田邊座長が目を閉じて左上方を見る反応を見せた。画面を見る限り、（何で？）（どうしてそうなるの？）といったリアクションのように見えた（写真①参照）。

　田邊座長の心中は想像するしかないが、通常の判断力を有する人間であれば松野氏の発言に疑問を感じるはず。それは厚労省が発表した資料で、同構成員が指摘した部分からは『保険適用に向けて議論を進めていく』ということなど全く触れていなかったからである。

明らかにされた方向性

　前回第６回の検討会ではこれまでに出された意見をまとめて論点整理のような形の資料が出されたが、今回第７回では、それらの意見に基づき、今後検討会内部でどのように検討していくかが明らかにされていた。

　資料は一般にも公開されている。その３ページに「出産に関する支援等について」という項目があり、「検討・対応の方向性」が明確に示されている。５点が指摘されており、要約すると以下のようになる。便宜的に番号を付した。

①出産育児一時金の支給額の引き上げ後も、出産費用が上昇している現状から、出産に係る平均的な標準費用を全て賄えるとの基本的な考えの下、具体的な支援策の在り方を検討

②保険適用を含む負担軽減策が地域の周産期医療の確保に影響を与えないことが検討の前提

③検討にあたり、医療提供の実態、費用構造を踏まえた議論を実施

④分娩に伴う診療・ケアやサービスは妊婦の希望に関わらないで提供されるタイプ、希望して選択するタイプがあると考えられ、それぞれの支援の在り方の検討が必要ではないか

⑤中長期的な視点に立った周産期医療提供体制のあり方は、他の診療科とも関わる地域の医療提供体制全体のバランスの中で捉える必要があり、今後別の検討の場において、本検討会の意見も踏まえて検討してはどうか

（以上、厚労省が公開しているこれまでの議論を踏まえた検討の方向性について,p3）

座長でなくても疑問の松野氏発言

　①から②の流れを見ると、厚労省の考えている方向が見えてくる。①で妊産婦が出産に際して特別な負担をしないように、出産育児一時金などの具体的な支援策を考えていくことを宣言。

　その上で②で、その検討の前提を確認している。②は保険適用化によって周産期医療の確保に影響を与えないことを前提と断言。妊産婦の負担が減少するとしても、その結果、産科医療機関の閉鎖が続くようであれば、そのような方策は取らないと言っているのである。そして、これまで日本産婦人科医会（石渡勇会長）の前田津紀夫副会長らは、保険適用化されれば多くの産科医療機関が閉院に追い込まれるなど、甚大な影響が及ぶことを繰り返し主張してきた。そうなると、保険適用化推進派が保険適用しても産科医療機関に悪影響は及ぼさないという反証を出さない限り、保険適用化は具体的な検討材料とはならないのは明らか。

　これはまさに当サイトが繰り返し報じてきた、閣議決定された2026年度を目途に保険適用化は見送られたということを可視化するものと言える（参照・分娩費用の保険適用化 26年度導入見送りへ、「国は理解」26年度見送り分娩費用の保険適用 など）。

　この内容を受けて、前述の松野氏の「今後の検討・対応の方向性については、保険適用に向けて議論を進めていくものとして異論はございません。」という発言を聞けば、田邊座長でなくても（松野氏は資料の内容を理解しているのか？）と疑問に思うのは当然。田邊座長の天を仰ぐ表情にもそれなりの意味が見出せるように感じられる。

　実は、松野氏の前に発言した保険適用化の最強硬派とも言える健康保険組合連合会会長代理の佐野氏は、上述の厚労省が出した資料「これまでの議論を踏まえた検討の方向性について」の「検討・対応の方向性」について以下のように発言した。

　「ここで書いていただいている検討・対応の方向性についてはですね、異議はございません。ぜひ、この方向で検討を進めていただきたいと考えております。」と全面的に賛同している。これは一般人が聞くレベルでは、保険適用化を断念するという大きな方向転換をしたともとれる発言である。その直後、これまで佐野氏の発言を常に肯定し続けた松野氏は、佐野氏の発言の趣旨を直ちには理解できなかったのかもしれない。

濱口欣也氏による注意喚起

　この後に保険適用化に反対する立場から、日本医師会（松本吉郎会長）の濱口欣也常任理事が発言。上記①に関して注意を喚起する内容であった。

　「『出産育児一時金の支給額の引き上げ後も、出産費用が年々上昇している現状を踏まえ、出産に係る平均的な標準費用を全て賄えるようにする』、この文言でございますけども、あたかも出産育児金の支給額引き上げに便乗して、出産費用の引き上げを行うというような書きぶりでございます。出産育児一時金の引き上げと時期は重複しますが、近年人件費等が高騰していることに対応しまして、人材流出を防ぐための賃金の引き上げ、あるいは医療安全を低下させるわけにはいかないわけでございます。そういった意味で物価高騰による状況に対応せざるを得ないため、出産費用に反映せざるを得ないというのが、ぜひ、ご理解いただきたいと思います。」

濱口欣也氏（右）（日本産婦人科医会記者懇談会で撮影）

　標準的な出産費用を全て賄えるように支給される出産育児一時金の上昇、それと時期を同じくして出産費用の上昇というイタチごっこような形になっているため、現金給付（一時金）ではなく現物給付（保険適用化）にしようというのが保険適用化を目指す人々の主張の１つである。

　保険適用化が難しいとなれば、妊産婦の負担軽減のために現金給付の増加が具体的に考えられる。それを躊躇させるような保険適用化推進派の主張には根拠がないことを改めて主張しているものと考えられる。この時、田邊座長は何度か頷く様子を見せており、松野氏の発言時とはリアクションが異なるのは特徴的であった。

70分で終えた理由は？

　今回の検討会では、今後の方向性の部分について保険適用化を目指す佐野氏から全面的な賛同を得られたことは大きな変化と言える。これまで推進派と拒否派で全く意見が合わなかったものが、ようやく同一の方向性を見ることができるようになった。

　120分の予定が70分で終えたのは、この日の検討会の最大の目的であったと言っていい、方向性に関する各構成員の支持の取り付けられたから、それ以上引っ張る予定はないということであったのかもしれない。